輕度壓力性尿失禁婦女骨盆底肌強化訓練之臨床照護指引

劉嫈茹、陳奐樺（2022）。台灣專科護理師學刊，9(2)，26-41。

一樣先說結論:
[台灣在相關領域的發展落後世界先進國家，婦女健康議題不容忽視]
此指引涵蓋範圍完整，使輕度尿失禁患者的骨盆底肌訓練方式形成共識，相較於國外將骨盆底肌強化訓練，列為各種嚴重程度壓力性尿失禁的首選治療方式，我們已經跨出一步。
台灣在往已開發國家邁入的同時，女性意識抬頭，但是對婦女同胞因解剖及生理上先天的差異，所帶來的醫療相關問題，例如產後尿失禁、骨盆器官脫垂等，並未能提供足夠量能和品質的醫療照護，而女性從事各種戶外運動的人口比例上升，相關問題的照護更有顯著的需求，希望此一指引有拋磚引玉之效，提升民眾接受治療的意願，進而達到增進尿失禁病患之生活品質的目的。
這篇論文對CC來說，是關於台灣在輕度尿失禁患者介入方面一個很棒的臨床指引。以下幾點是CC閱讀之後，覺得臨床應用上，特別難能可貴之處:

一、臨床實用性
尿失禁盛行率高，輕度尿失禁在台灣缺乏實證臨床指引。尿失禁的問題，臨床上常常遇到(有數據顯示，產後下背痛的病患有八成同時有尿失禁的狀況，如果沒有及時介入，尿失禁的症狀甚至可能伴隨婦女直到更年期!) 復健科醫師，除了處理下背痛，如果能有實證醫學的臨床指引，輕度尿失禁的病患，不需要動用到手術治療，也能讓病患有更好的生活品質。
二、時代的演進
隨著時代進步，尿失禁影響生活品質的問題也值得被重視。以往因為羞於啟齒或使用棉墊了事，治療上常常被忽略。隨著高齡化社會，(銀髮族)婦女投入運動(含跑步、重訓、三鐵等)，對於壓力性尿失禁所造成的困擾程度也漸漸變大，使病患尋求治療的意願增大。
三、病患主觀的評估也很重要
當病患因為疾病困擾求治時， 臨床常用的壓力性尿失禁評估診斷方式為1小時棉墊試驗，客觀量化的數據，做為評估壓力性尿失禁的嚴重程度，然而此試驗無法呈現日常漏尿的頻率及狀態(漏尿程度跟病患當下從事的活動運動相關)，尤其輕度壓力性尿失禁病患常被低估症狀，甚至此試驗顯示漏尿量低於一克被視為正常，使病患無法依據困擾程度接受治療，令病患對尿失禁的治療無所適從。輕度尿失禁未加以治療除了錯失治療的契機，日益惡化的症狀更令治療趨於複雜。因此壓力性尿失禁評估診斷方式除了需要客觀量化1小時棉墊試驗，病患對於平時漏尿的主觀感受亦是診斷的重要依據。
四、第一線首選治療方式: 骨盆底肌強化訓練，相關專業人才及資源不足
壓力性尿失禁的治療方式有骨盆底肌強化訓練、 藥物及手術治療，國際尿控學會（International Continence Society, ICS）將骨盆底肌強化訓練列為各種嚴重程度應力性尿失禁第一線首選治療方式，3－6個月後確定無療效，才採取藥物或手術治療。臺灣因民情及健保體制不同，對中、重度壓力性尿失禁大都採用手術治療，而輕度壓力性尿失禁，則採取藥物治療或骨盆底肌強化訓練。藥物治療療效有限，藥物副作用更限制了病患的服藥遵從性，而骨盆底肌強化訓練需要高度相關專業的指導，利用生活型態改變，減少造成骨盆底肌肉鬆弛的因子；針對骨盆底肌肉運動做有效的指導，以強化鬆弛的骨盆底肌，進而強化尿道閉鎖壓力，達到治療壓力性尿失禁的效果；然而國內對於骨盆底肌強化訓練指導沒有足夠的專業人員，進而導致民眾無法得到足夠或有效的衛教及指導，無法對輕度的壓力性尿失禁病患發揮應有的治療效果。
五、輕度壓力性尿失禁的處置建議
之一、骨盆底肌肉運動訓練:
1. 衛教骨盆底肌肉的解剖位置及運動技巧
2. 生理回饋儀輔助骨盆底肌肉運動訓練
3. 電刺激輔助骨盆底肌肉運動訓練，當病患利用生理回饋肌電圖儀仍無法運動骨盆底肌時，使用電刺激讓病患覺察骨盆底肌位置。
之二、強化骨盆底肌肉運動遵醫囑性:
1. 圖型反饋: 將每次肌電圖肌力變化程度加以圖式的比較(視覺回饋)，令個案了解階段性目標達成情況(目標確認)，增加病患執行生理回饋輔助骨盆底肌肉運動訓練的動機。
2. 每次回診需確認骨盆底肌肉運動技巧之正確性，給予口頭正面強化，與個案討論阻礙規律運動的原因。
3. 請病患手機下載間歇性運動計時器app或給予骨盆底肌肉運動日記，提醒病患在家規律 運動及評估病患在家運動的遵從性。
之三、減少風險因子(risk factors)的影響:
衛教病患壓力性尿失禁的相關高風險因素，如: 更年期、陰道分娩大於2胎、子宮陰道脫垂症狀、接受過婦科手術、有糖尿病和高血壓病史，肥胖、提重物及便秘，讓病患心理有所準備，或減少可改變的風險因子的發生，例如合併減重、少提重物及治療便秘，以降低尿失禁的發生。
之四、膀胱控制策略應用
利用教導反射性緊縮骨盆底肌技巧，以因應在社交場合突然發生的漏尿，降低病患心理社 會壓力，以免造成社交隔離。
之五、執行骨盆底肌肉運動的可能副作用、 禁忌症及處理方式:
1. 一開始使用錯肌肉群，導致腹部、臀部及大腿肌肉痠痛，可於正確使用骨盆底肌肉運動後改善。
2, 裝置生理回饋儀貼片，可能導致貼片皮膚發紅，貼片移除後可改善。
3. 電刺激探頭放入陰道中，可能有脹脹及麻刺感，為正常情況，除非陰道持續有異常分泌物，則須回診接受醫師治療。
4. 電刺激禁忌症：病患更年期陰道萎縮以至於電刺激探頭無法置入者、裝置心臟節律器者、無性經驗者（事先告知病患恐影響處女膜完整，視病患接受度而處置）。
六、指引的推廣(醫療照護成員的訓練):
之一、由此訓練內容可知，要成為一名適任的照護成員，除了要有相關的解剖生理學知識，臨床實際執行的經驗也非常重要。
之二、成員的培訓含對輕度壓力性尿失禁婦女的診斷評估方法之執行、及骨盆底肌肉運動衛教及實施成效。針對醫療面談技巧（medical interviewing skills）、身體檢查技巧（physical examination skills）、人道專業（humanistic qualities／ professionalism）、臨床判斷（clinical judgment）、諮商衛教（counseling skills）、組織效能（organization／ efficiency）及整體適任（overall clinical competence） 等面向進行評估，每一項必須一定標準以上才算通過。
之三、醫療照護成員必須能夠依據指引建議， 建置症狀及徵象評估診斷項目，照護的醫療成員須於開立壓力性尿失禁骨盆底肌強化訓練前，完成所有評估診斷，才能開立醫囑；而且建立一套評估檢核表，標準化評估診斷項目及施作流程。
之四、指引執行三個月後，邀請執行期間曾照護壓力性尿失禁之醫療成員，對指引可行性做專家效度調查，並抽檢病歷，了解臨床評估診斷步驟及處置是否符合照護指引的達成率。
七、未達成符合照護指引的常見原因:
之一、使用1小時棉墊重量檢查評估尿失禁: 病患覺得漏尿量跟日常漏尿量不符而重做檢查、
之二、生理回饋儀輔助骨盆底肌肉運動訓練，行骨盆底肌肉運動訓練: 在家忘記執行骨盆底肌肉運動或未遵循運動處方，可建議病患下載間歇性運動app或給予運動日誌，並在app載入運動處方，app會提醒病患規律運動並記錄病患實際骨盆底肌肉運動的頻率
之三、生理回饋儀輔助骨盆底肌肉運動訓練的回診次數: 針對骨盆底肌肉運動訓練回診次數分析，利用電訪了解不回診原因，並加以衛教
之四、電刺激輔助骨盆底肌肉運動訓練: 病患因為不瞭解而拒絕，為此詳細製作衛教單張及說明，讓病患了解接受電刺激輔助骨盆底肌肉運動訓練過程及感受，以降低病患的焦慮。
八、台灣在相關領域的發展落後世界先進國家，婦女健康議題不容忽視
之一、此指引涵蓋範圍完整，使輕度尿失禁患者的骨盆底肌訓練方式形成共識，相較於國外將骨盆底肌強化訓練，列為各種嚴重程度壓力性尿失禁的首選治療方式，我們已經跨出一步。
之二、台灣在往已開發國家邁入的同時，女性意識抬頭，但是對婦女同胞因解剖及生理上先天的差異，所帶來的醫療相關問題，例如產後尿失禁、骨盆器官脫垂等，並未能提供足夠量能和品質的醫療照護。
之三、女性從事各種戶外運動的人口比例上升，相關問題的照護更有顯著的需求，希望此一指引有拋磚引玉之效，使輕度尿失禁病患的照護更完整、有效與持續，更能貼近病患的需求，提升民眾接受治療的意願，進而達到增進尿失禁病患之生活品質的目的。

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