醫學診斷 v.s. 物理治療診斷 (Medical Diagnosis v.s. Physical Therapy Diagnosis)

Medical Diagnosis v.s. PT Diagnosis

來這邊之後，為了習慣他們的病歷書寫，花了我一些時間研究。

一是複雜的電腦系統，但不得不說，強大的Epic系統一旦上手之後，對日後的資料蒐集、醫學研究、保險給付、醫療改進，都有非常大的幫助。

二是思惟的轉換，從復健科醫師到物理治療師，面對的病患臨床表現相似，但在診斷和治療介入的思惟上卻有不同，這點可以從病歷書寫去理解。

美國是一個對scope of practice(執業範圍)規定嚴謹的地方，執業範圍的意思是"持有健康專業執照的人被允許執行的活動"，這些活動的範圍，由州立法機構通過的法令，和適當授權的執照機構組織所採納的規則去確立。舉例來說，一個病人因為足底筋膜炎來物理治療所就診，病患同時有足底疼痛、腳踝關節活動度受限、肥胖、糖尿病....等問題，而這些問題都可能和足底筋膜炎有關。在美國，身為一個(準)物理治療師，我可以針對他的足底疼痛、腳踝關節活動度受限處理，但是肥胖和糖尿病，如果病患想要處理，我可以協助他轉介(營養師、相關專科醫師)，但是我不能指導他在這方面的治療，因為這不在此地我的"執業範圍"之內。

說明了"執業範圍"，接下來說明病歷書寫時，物理治療師和復健科醫師的不同。這邊的病歷書寫一樣是採SOAP的書寫方式，最大的不同是在A(assessment)&P(plan)。

身為(復健科)醫師，assessment 會根據S (subjectives) 和O (objectives)去做醫學診斷(medical diagnosis)，但是物理治療師在assessemnt則是根據S&O 做物理治療診斷 (PT diagnosis, physical therapy diagnosis)。

醫學診斷跟病患的病理變化、疾病成因、受傷原因有關，有相對應的ICD-10代碼。例如:椎間盤突出、脊髓損傷、腦中風、骨折....等。

物理治療診斷則是根基於病患的損傷範圍(主要是肌力、關節活動度、疼痛程度、延展性)、活動障礙、行動能力、生活自理及工作能力的受限狀況。例如:無法自行步行、無法從床上轉位至輪椅、關節孿縮......等。

舉例來說，

<例一>

69歲女性，兩天前因從樓梯上跌落導致右股骨骨折住院，內固定手術術後第一天。

物理治療診斷: 病患右髖關節關節活動度減少，周邊肌力降低，承重能力受限以至於影響病患的步行、移位及回復至之前的自我照顧、開車及獨立生活自理能力。

"右股骨骨折"是醫學診斷，即使是立法通過物理治療師可以獨立執業(direct access)，是否能夠獨立下醫學診斷在此地還是很有爭議，一般物理治療師不會想去捅這個蜂窩，但是物理治療師絕對要能夠下"物理治療診斷"。另外，經由轉介的個案，可以提及轉介的醫療診斷，此例是經由骨科醫師轉介的個案，所以病歷提及"右股骨骨折"。

<例二>

17歲女性，兩周前第二級右腳踝扭傷。("第二級右踝扭傷"是醫學診斷。)

物理治療診斷: 病患右踝疼痛指數7/10，右踝關節靈活度(mobility)受損，右踝關節周邊肌力及關節活動度受損，病患獨立生活能力受影響，無法走路上學，無法參與課後田徑隊訓練練習。

根基於物理治療診斷，隨之而來的就是相關的治療計畫了。其實不管是醫學診斷或是物理治療診斷，從SOAP的思惟，都是很有邏輯的學問，思考及切入角度不同，就有不同的治療重點，不可否認，當中有很多重疊之處，謹守執業範圍，熟知轉介適應症及時機，各專業之間彼此尊重，才能創造醫(醫療人員)病(病人)雙贏的局面。